About us
our history
gallery
responsibility
Products
Pharmaceutical
cosmetics
Dietary Supplements
Pharmacovigilance
Career
Blog
Faq
Contact us
نموذج الابلاغ عن الآثار العكسية للادوية
اللغة
بيانات المريض
الاسم
*
تاريخ الميلاد
MM slash DD slash YYYY
السن
*
النوع
*
ذكر
انثي
الوزن
بيانات الاتصال بالمريض
الدولة
*
آروبا
أذربيجان
أرمينيا
أسبانيا
أستراليا
أفغانستان
ألبانيا
ألمانيا
أنتيجوا وبربودا
أنجولا
أنجويلا
أندورا
أورجواي
أوزبكستان
أوغندا
أوكرانيا
أيرلندا
أيسلندا
اثيوبيا
اريتريا
استونيا
اسرائيل
الأرجنتين
الأردن
الاكوادور
الامارات العربية المتحدة
الباهاما
البحرين
البرازيل
البرتغال
البوسنة والهرسك
الجابون
الجبل الأسود
الجزائر
الدانمرك
الرأس الأخضر
السلفادور
السنغال
السودان
السويد
الصحراء الغربية
الصومال
الصين
العراق
الفاتيكان
الفيلبين
القطب الجنوبي
الكاميرون
الكونغو - برازافيل
الكويت
المجر
المحيط الهندي البريطاني
المغرب
المقاطعات الجنوبية الفرنسية
المكسيك
المملكة العربية السعودية
المملكة المتحدة
النرويج
النمسا
النيجر
الهند
الولايات المتحدة الأمريكية
اليابان
اليمن
اليونان
اندونيسيا
ايران
ايطاليا
بابوا غينيا الجديدة
باراجواي
باكستان
بالاو
بتسوانا
بتكايرن
بربادوس
برمودا
بروناي
بلجيكا
بلغاريا
بليز
بنجلاديش
بنما
بنين
بوتان
بورتوريكو
بوركينا فاسو
بوروندي
بولندا
بوليفيا
بولينيزيا الفرنسية
بيرو
تانزانيا
تايلند
تايوان
تركمانستان
تركيا
ترينيداد وتوباغو
تشاد
توجو
توفالو
توكيلو
تونجا
تونس
تيمور الشرقية
جامايكا
جبل طارق
جرينادا
جرينلاند
جزر أولان
جزر الأنتيل الهولندية
جزر الترك وجايكوس
جزر القمر
جزر الكايمن
جزر المارشال
جزر الملديف
جزر الولايات المتحدة البعيدة الصغيرة
جزر سليمان
جزر فارو
جزر فرجين الأمريكية
جزر فرجين البريطانية
جزر فوكلاند
جزر كوك
جزر كوكوس
جزر ماريانا الشمالية
جزر والس وفوتونا
جزيرة الكريسماس
جزيرة بوفيه
جزيرة مان
جزيرة نورفوك
جزيرة هيرد وماكدونالد
جمهورية افريقيا الوسطى
جمهورية التشيك
جمهورية الدومينيك
جمهورية الكونغو الديمقراطية
جمهورية جنوب افريقيا
جواتيمالا
جوادلوب
جوام
جورجيا
جورجيا الجنوبية وجزر ساندويتش الجنوبية
جيبوتي
جيرسي
دومينيكا
رواندا
روسيا
روسيا البيضاء
رومانيا
روينيون
زامبيا
زيمبابوي
ساحل العاج
ساموا
ساموا الأمريكية
سان مارينو
سانت بيير وميكولون
سانت فنسنت وغرنادين
سانت كيتس ونيفيس
سانت لوسيا
سانت مارتين
سانت هيلنا
ساو تومي وبرينسيبي
سريلانكا
سفالبارد وجان مايان
سلوفاكيا
سلوفينيا
سنغافورة
سوازيلاند
سوريا
سورينام
سويسرا
سيراليون
سيشل
شيلي
صربيا
صربيا والجبل الأسود
طاجكستان
عمان
غامبيا
غانا
غويانا
غيانا
غينيا
غينيا الاستوائية
غينيا بيساو
فانواتو
فرنسا
فلسطين
فنزويلا
فنلندا
فيتنام
فيجي
قبرص
قرغيزستان
قطر
كازاخستان
كاليدونيا الجديدة
كرواتيا
كمبوديا
كندا
كوبا
كوريا الجنوبية
كوريا الشمالية
كوستاريكا
كولومبيا
كيريباتي
كينيا
لاتفيا
لاوس
لبنان
لوكسمبورج
ليبيا
ليبيريا
ليتوانيا
ليختنشتاين
ليسوتو
مارتينيك
ماكاو الصينية
مالطا
مالي
ماليزيا
مايوت
مدغشقر
مصر
مقدونيا
ملاوي
منطقة غير معرفة
منغوليا
موريتانيا
موريشيوس
موزمبيق
مولدافيا
موناكو
مونتسرات
ميانمار
ميكرونيزيا
ناميبيا
نورو
نيبال
نيجيريا
نيكاراجوا
نيوزيلاندا
نيوي
هايتي
هندوراس
هولندا
هونج كونج الصينية
المدينة
بيانات الادوية المشتبه بها
الاسم التجاري
*
المادة الفعالة
التركيز
المصنع
رقم التشغيلة
تاريخ انتهاء الصلاحية
السنة
يستخدم لعلاج
*
الجرعة
*
طريقة التعاطي
تاريخ بدء العلاج
MM slash DD slash YYYY
تاريخ ايقاف العلاج
MM slash DD slash YYYY
مدة الاستخدام
الآثار العكسية المشتبه بها
وصف الحالة
*
تاريخ بدء ظهور الاثار العكسية
MM slash DD slash YYYY
تاريخ انتهاء الاثار العكسية
MM slash DD slash YYYY
هل انتهت الآثار العكسية بمجرد وقف الدواء؟
نعم
لا
غير معروف
هل ظهرت الآثار العكسية بعد إعادة الدواء؟
نعم
لا
غير معروف
حالة المريض الآن
تعافى
الأثر العكسي لايزال مستمر
في مرحلة التعافي
تعافى مع وجود مضاعفات
درجة الخطورة
هل يعتبر الأثر العكسي خطير
*
نعم
لا
يتم وضع علامة علي ما تلاحظ من آثار عكسية لتحديد مدي خطورتها
*
تسبب في الوفاة
تهدد الحياة
تسبب في دخول المريض المستشفي
تسبب إعاقة دائمة
تسبب في ظهور تشوهات خلقية
التدخل لازم لمنع وقوع اضرار
اخري حددها
اخري
*
معلومات اخري
اي اختبارات معملية / التاريخ
أمراض مزمنه / الحساسية / الحمل / غيرها
بيانات الادوية الاخري المستخدمة
بيانات الادوية الاخري المستخدمة
الاسم
التركيز
طريقة التعاطي
الجرعة
الاستخدام
تاريخ بدء العلاج
تاريخ وقف العلاج
رقم التشغيلة
بيانات مقدم التقرير
الاسم
*
الوظيفة
*
رقم تليفون / محمول
*
العنوان
البريد الالكتروني
ملاحظات اخري
بيانات تملأ بواسطة المندوب
اسم المندوب
رقم التليفون
خط الدعاية
تاريخ أول علم بالحالة
Captcha
×
Close
mailing list form
Email
*
First Name
Last Name
