شركة برج للصناعات الدوائية
نموذج الإبلاغ عن الآثار العكسية للادوية (حالة فردية)
تاريخ الإبلاغ:
أ. بيانات المريض
الاسم:
تاريخ الميلاد:
السن:
النوع:
الوزن:
بياانات الاتصال بالمريض:
الدولة / المدينة:
ب. بيانات الادوية المشتبه بها
التركيز:
المصنع:
رقم التشغيلة:
تاريخ انتهاء الصلاحية:
يستخدم لعلاج:
الجرعة:
طريقة التعاطي:
تاريخ بدء العلاج:
تاريخ انتهاء العلاج:
مدة الاستخدام:
جـ. الآثار العكسية المشتبه بها
وصف الحالة:
تاريخ بدء ظهور الاثار العكسية:
تاريخ انتهاء الاثار العكسية:
هل انتهت الآثار العكسية بمجرد وقف الدواء ؟
هل ظهرت الآثار بعد إعادة الدواء ؟
حالة المريض الآن
د. درجة الخطورة
هل يعتبر الأثر العكسي خطير؟
مدي خطورة الآثار العكسية
آثار عكسيه اخري
معلومات اخري:
اي اختبارات معملية / التاريخ:
أمراض مزمنه / الحساسية / الحمل / غيرها:
هـ. بيانات الادوية الاخري المستخدمة
| الاسم | التركيز | طريقة التعاطي | الجرعة | الإستخدام | تاريخ بدء العلاج | تاريخ وقف العلاج | رقم التشغيله |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
و. بيانات مقدم التقرير
الاسم:
الوظيفة:
رقم التليفون / المحمول:
العنوان:
البريد الالكتروني:
ملاحظات اخري:
ز. بيانات تملأ بواسطة المندوب
اسم المندوب:
رقم التليفون:
خط الدعاية:
تاريخ أول علم بالحالة:
يتم تسليم التقرير الي قسم اليقظة الدوائية علي وجه السرعة ( خلال 48 ساعة )
مستلم النموذج:
وظيفة مستلم النموذج:
تاريخ الإستلام:
Report No.:
QPPV Evaluation:
المركز الرئيسي
المنطقة الصناعية الثالثة - قطعة3 - بلوك 17 - مدينة برج العرب الجديدة - الاسكندرية - مصر
تليفون: (+203) 4622152/3/4 - فاكس: (203) 4622155
البريد الالكتروني: ceo@borg-pharma.com
TF/IC/001 (T) Issue/Mod. No. (1/3) Rev. (0) 16/04/2025
TF/IC/001 (T) Issue/Mod. No. (1/3) Rev. (0) 16/04/2025/div>