شركة برج للصناعات الدوائية

نموذج الإبلاغ عن الآثار العكسية للادوية (حالة فردية)

تاريخ الإبلاغ: 22 / 06 / 2020

أ. بيانات المريض

الاسم: الاء طارق
تاريخ الميلاد: 08/15/1993
السن: 27
النوع:
الوزن: 65 كجم.
بياانات الاتصال بالمريض:
الدولة / المدينة: مصر , الاسكندرية

ب. بيانات الادوية المشتبه بها

اسم الدواء

الاسم التجاري: زالتيك شراب

المادة الفعالة: ليفوسيتريزين

التركيز: ...
المصنع: برج للصناعات الدوائية
رقم التشغيلة: 068052
تاريخ انتهاء الصلاحية: 2020 / 12
يستخدم لعلاج: الحساسية
الجرعة: مرتين يوميا
طريقة التعاطي: الفم
تاريخ بدء العلاج: 01/01/2020
تاريخ انتهاء العلاج: 06/10/2020
مدة الاستخدام:

جـ. الآثار العكسية المشتبه بها

وصف الحالة: يسبب النعاس جداااااا
تاريخ بدء ظهور الاثار العكسية: 01/01/2020
هل انتهت الآثار العكسية بمجرد وقف الدواء ؟
هل ظهرت الآثار بعد إعادة الدواء ؟

د. درجة الخطورة

مدي خطورة الآثار العكسية
آثار عكسيه اخري
معلومات اخري: عدم استطاعة السواقة يسبب الصداع
اي اختبارات معملية / التاريخ:
الحساسية / الحمل / غيرها:

هـ. بيانات الادوية الاخري المستخدمة

الاسم التركيز طريقة التعاطي الجرعة الإستخدام تاريخ بدء العلاج تاريخ وقف العلاج رقم التشغيله

و. بيانات مقدم التقرير

الاسم: الاء طارق
الوظيفة: مدربة
رقم التليفون / المحمول: 01203325932
العنوان: ميدان الساعة السيوف
البريد الالكتروني: nd_trk@yahoo.com
ملاحظات اخري:
يتم تسليم التقرير الي قسم اليقظة الدوائية علي وجه السرعة ( خلال 48 ساعة )
مستلم النموذج:
وظيفة مستلم النموذج:
تاريخ الإستلام:
Report No.:
QPPV Evaluation: Needs follow up Valid

المركز الرئيسي

المنطقة الصناعية الثالثة - قطعة3 - بلوك 17 - مدينة برج العرب الجديدة - الاسكندرية - مصر

تليفون: (+203) 4622152/3/4 - فاكس: (203) 4622155

البريد الالكتروني: ceo@borg-pharma.com

TF/IC/001 [T] Rev. (1/1) 04/12/ 2014
TF/IC/001 [T] Rev. (1/1) 04/12/ 2014